En el 200 º aniversario de su nacimiento, Louis Pasteur.

Hoy les hablaré de #epidemología. De pollos y cervezas. Y de un señor que quiso ser profesor de arte. Y que al final salvó millones de vidas En el 200 º aniversario de su nacimiento, Louis Pasteur.

«Louis Pasteur no fue médico ni cirujano, pero nadie ha hecho tanto como él en favor de la medicina y de la cirugía» Henri Mondor.

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El 27 de diciembre de 1822, en la pequeña localidad de Dole, al este de Francia, nacía un niño, que a diferencia del área en el que acabaría destacando, se decantaba de pequeño por el arte, en especial por la pintura, por lo que su aspiración de joven era ser profesor de arte.

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Su padre, Jean-Joseph, y ex oficial del ejército de Napoleón, tenía una curtiduría, en una casa de la calle de los Curtidores. En la época en que nació Pasteur, en esta zona aún se conservaba el estilo de vida gremial.

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Su madre, Jeanne-Stéphanie Roqui, aportó a la familia una pequeña herencia que motivó el traslado a Arbois, no muy lejos de Dôle donde la familia volvió a montar otra curtiduría.

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Su padre lo obligó a cursar estudios secundarios en el Liceo de Besançon, donde consiguió el título de bachiller en letras en 1840 y en ciencias en 1842.

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Ese mismo año fue admitido en la Escuela Normal Superior de París, pero con una baja puntuación, que al año siguiente mejoró. Estudió química bajo la dirección de Dumas y Balard, y en 1847 se doctoró en física y química.

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En 1854, sería nombrado decano de la Facultad de Ciencias de la Universidad de Lille. Desde entonces la química fue su ámbito de estudio y el camino por el que alcanzaría todos sus éxitos.

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Los descubrimientos de Pasteur son extensísimos. Gran cantidad de los avances del último siglo en medicina preventiva, higiene, salud pública, atención al enfermo, y vacunas son herencia directa de los descubrimientos y aportaciones de Pasteur.

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En sus primeros años Pasteur estaba dedicado al estudio el ácido tartárico y el ácido paratártarico, una sal depositada en forma de costra o tártaro en los barriles y corchos durante la fermentación de la uva.

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Esta sustancia parecía existir en dos formas de idéntica composición química pero con propiedades diferentes, dependiendo de su origen: el ácido tartárico proveniente de seres vivos (por ejemplo, el que existe en el vino) era capaz de polarizar la luz, mientras que el producido sintéticamente no lo hacía a pesar de contar con la misma fórmula química. Este hallazgo le valió al joven químico la concesión de la Legión de Honor, con solo 26 años de edad.

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En 1848 se casó con Marie Laurent,hija del Rector de la Univ. de Estrasburgo,la cual actuó como asistente en sus investigaciones científicas durante el resto de su vida y con la que tuvo cinco hijos, tres de los cuales fallecieron tempranamente de tifus.

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Pasteur concentra sus esfuerzo posteriormente en el estudio de las fermentaciones. Hacia 1850 las fermentaciones y putrefacciones eran consideradas como debidas a la presencia de «fermentos», sin dar cabida a los microorganismo como facilitadores.

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La sospecha de la implicación de la vida en la fermentación comenzó con el estudio de la actividad óptica del alcohol amílico. Pasteur decía que el grupo molecular del alcohol amílico estaba demasiado distante del azúcar para que, si derivaba de éste, retuviese una disimetría en la ordenación de sus átomos. Sus investigaciones acabaron confirmando sus sospechas. Algunos de sus contemporáneos, incluido el eminente químico alemán Justus von Liebig, insistían en que la fermentación era un proceso químico y que no requería la intervención de ningún organismo.

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Pero Pasteur descubrió que, en realidad, intervenían dos organismos —dos variedades de levaduras— que eran la clave del proceso. Uno producía alcohol y el otro, ácido láctico, que agriaba el vino. Consiguió eliminar los microorganismos que pueden degradar al vino, la cerveza o la leche, después de encerrar el líquido en cubas bien selladas y elevando su temperatura hasta los 44 ºC durante un tiempo corto.

A pesar del rechazo inicial de la industria ante la idea de calentar vino, finalmente consiguió demostrar la efectividad del procedimiento. Había nacido así la pasteurización, el proceso que actualmente garantiza la seguridad de numerosos productos alimenticios del mundo.

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Las investigaciones sobre la fermentación habían llevado a Pasteur a preguntarse si aquellos microorganismos que intervenían en la misma se formaban de manera espontánea o procedían del entorno y, para resolver la cuestión, ideó un experimento consistente en introducir material nutritivo esterilizado mediante calor en diversos recipientes; todos ellos fueron sellados para impedir la contaminación por el aire local.

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El resultado fue que en los recipientes en los que se introducía aire húmedo se producía una rápida putrefacción de la materia orgánica pero en aquellos donde el aire introducido contenía poca humedad, prácticamente no había alteración de la materia original. De esto, Pasteur dedujo que el aire está cargado de gérmenes de microorganismos que se desarrollan en contacto con la materia orgánica en las condiciones ambientales adecuadas. La idea de que todo organismo proviene de otro (omne vivum ex vivo) supuso una revolución no solo en el mundo de la microbiología, sino de la biología en general. La publicación de sus conclusiones en 1860 supuso la definitiva liquidación de la teoría de la generación espontánea.

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En 1880, Pasteur estaba experimentando con pollos para determinar los mecanismos de transmisión de la bacteria responsable del cólera aviar. Junto con su ayudante, Charles Chamberland, inoculaban la bacteria (Pasteurella multocida) a pollos y evaluaban la enfermedad.

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‘Dicen’ que Pasteur iba a tomarse vacaciones, y que encargó a Chamberland que inoculase a un grupo de pollos,pero que Chamberland olvidó hacerlo, y se fue de vacaciones también. Cuando ambos volvieron al cabo de un mes, los pollos estaban sin infectar, y el cultivo de bacterias intacto pero debilitado. Chamberland inoculó a los pollos de todos modos y los animales no murieron. Desarrollaron algunos síntomas, y una versión leve de la enfermedad, pero sobrevivieron.

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En lugar de matar a los pollos, Pasteur decidió no hacerlo pusto la idea de una versión débil de la enfermedad causante de la inmunidad a su símil virulenta era conocida desde 1796 gracias a Edward Jenner y Pasteur conocía los hechos. Expuso a los pollos una vez más al cólera y nuevamente sobrevivieron pues habían desarrollado respuesta inmune. Llamó a esta técnica vacunación en honor a Edward Jenner.

Éstas fueron las primeras vacunas de patógenos artificialmente debilitados. A partir de ese momento no hacía falta encontrar bacterias adecuadas para las vacunas, las propias bacterias de la enfermedad podían ser debilitadas y vacunadas.

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En 1881, hizo una demostración dramática de la eficacia de su vacuna contra el carbunco, inoculando la mitad de un rebaño de ovejas mientras inyectaba la enfermedad (Bacillus anthracis) a la otra mitad. Las inoculadas con la vacuna sobrevivieron, el resto, murió.

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Durante los años siguientes Pasteur siguió realizando pruebas con animales, hasta que en 1885 se presentó la ocasión para hacer el primer ensayo en humanos, aunque fue de nuevo a causa de un accidente. Un niño, Joseph Meister, había sido mordido por un perro afectado por la rabia, una enfermedad nerviosa cuya letalidad es casi del 100%, por lo que si había sido infectado, probar a vacunarlo era su única posibilidad de salvación.

https://www.who.int/es/news-room/commentaries/detail/new-global-strategic-plan-to-eliminate-dog-mediated-rabies-by-2030

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Pasteur tomó una decisión muy arriesgada, ya que no era médico ni su vacuna estaba suficientemente probada; para su suerte y para la del niño, el tratamiento funcionó.

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En sus estudios contra la rabia, utilizaba conejos infectados con la enfermedad, y cuando estos morían secaba su tejido nervioso para debilitar el agente patógeno que la produce, que hoy sabemos que es un virus.

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El apoyo popular hizo posible la construcción del Instituto Pasteur, fundado en 1888, que gozaría a partir de entonces de un justificado prestigio internacional.

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Con la salud muy debilitada (venía padeciendo una hemiplejía desde 1868), en 1892 recibió en la Sorbona un solemne homenaje con motivo de su septuagésimo aniversario; tres años después, el insigne científico falleció en Marnes-la-Coquette.

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Y nada más, Si han llegado hasta aquí, el mérito no es mío sino suyo.

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Balmis y Zendal. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna

Como se acerca Navidad y la situación se torna delicada, os contaré la historia de cómo unos españoles llevaron el mejor regalo de Navidad posible, allende los mares. Una vacuna para ayudarlos a todos.

Puede que no hayáis leído este hilo que enlazo abajo Habla de Edward Jenner, el descubridor de la vacuna para la viruela. Es una historia apasionante.

Ésta es una historia fascinante, paralela pero relacionada. De cómo entre 1803 y 1806, dio la vuelta al mundo propagando la vacuna antivariólica en extensos territorios de América y también en algunas zonas de Asia.

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Francisco Javier de Balmis y Berenguer fue un médico militar español (Alicante el 2 de diciembre de 1753). Terminó sus estudios secundarios a los diecisiete años y comenzó su carrera de medicina en el Hospital Real Militar de Alicante .

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Residió en La Habana y en México, donde sirvió como primer cirujano en el Hospital de San Juan de Dios. Allí estudió remedios para enfermedades venéreas que le serviría para publicar más tarde el «Tratado de las virtudes del agave y la begonia» (Madrid, 1794).

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Alcanzó gran prestigio como médico y obtuvo el cargo de cirujano de cámara de Carlos IV (1795). Dos años después se graduó en Medicina por la Universidad de Toledo y continuó su formación en Madrid, donde conoció y difundió la vacuna contra la viruela. En 1796 publicó «Introducción para la conservación y administración de la vacuna», y para el establecimiento de juntas que cuiden de ella, y en 1803 tradujo la obra de Jacques Louis Moreau Tratado histórico y práctico de la vacuna contra la viruela.

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Balmis persuadió al rey de enviar una expedición a América a propagar la recién descubierta vacuna de la viruela.

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Balmis y José Salvany fueron el alma de la expedición, junto a la enfermera Isabel Zendal, encargada de cuidar a los niños portadores del virus. Porque no olvidemos que en aquella época, la posibilidad logística y de recursos para llevar un ‘regalo’ como aquel eran escasos.

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Balmis pensó que el medicamento no podría aguantar una travesía tan larga e ideó un plan: llevó con él a 22 niños huérfanos menores de 10 años para conseguir pasar la vacuna de unos a otros cada cierto tiempo. Otros 26 pequeños, fueron los portadores del virus que posibilitaron la distribución de la vacuna en Filipinas, que partieron del puerto de Acapulco rumbo a Manila en febrero de 1805 y que, en contra de la creencia general, no eran huérfanos obligados a realizar la travesía sino niños de4-14 años de territorios de México (Zacatecas, Fresnillo o Querétaro) cuyos padres habían autorizado a cambio de una “gratificación”. El documento, «Nómina de los niños que Francisco Javier de Balmis llevó a Filipinas en la expedición filantrópica de la vacuna». El documento incluye los nombres de los padres, la edad de los menores , la procedencia y la “calidad”, un casillero en el que aparece si son “españoles” o “mestizos” Una lista de los nombres de dichos niños puede verse en el Archivo de Indias de Sevilla.

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Es decir, vacunó a algunos niños para luego poder extraer el fluido de las pústulas que se formaban en su cuerpo y poder así trasladar la vacuna de un cuerpo a otro.

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La expedición partió del puerto de La Coruña el 30 de noviembre de 1803 a bordo de la corbeta María Pita. De allí viajó a San Juan de Puerto Rico, La Guaira, Puerto Cabello, Caracas, La Habana, Mérida, Veracruz y la Ciudad de México.

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La vacuna llegó a lugares tan lejanos como a Texas en el norte y a Nueva Granada en el sur. Aunque no el propio Balmis, otros miembros de su expedición, entre ellos el doctor Salvany, llevaron la vacuna a América del Sur y hasta Chiloé, en la actual República de Chile, y en esa época el territorio más al sur bajo dominio español en el Pacífico. En la Ciudad de México, a Balmis le costó convencer al virrey José de Iturrigaray, pero finalmente él y su hijo fueron vacunados.

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José Salvany y Lleopart nació en Cervera (Lérida) en 1777. Se licenció en Cirugía en Barcelona. Ingresó en el Ejército sirviendo exitosamente como cirujano militar hasta que Balmis solicita su incorporación a la expedición y le permite conservar su condición de militar.

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Tras separarse la expedición en La Guaira, Salvany se adentró en los actuales Colombia, Venezuela, Ecuador, Panamá, Perú, Chile y Bolivia. A pesar de haber perdido la visión en un ojo, continuó con la misión de llevar la vacuna lo más lejos posible.

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Después de siete años y más de 18.000 km de épica misión, débil, exhausto y gravemente enfermo de malaria, difteria y tuberculosis, Salvany moría en Cochabamba (Bolivia) a los 33 años. En Barcelona, el edificio de Salud Pública de la calle Roc Boronat 81 lleva su nombre.

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La expedición llevaba 2.000 ejemplares del «Tratado práctico e histórico de la vacuna» del francés Moreau de Sarthe para distribuirlos a las comisiones de vacunación que se iban creando en cada lugar, y que así pudieran aprender y seguir ininterrumpidamente con la vacunación. Como decíamos Isabel Zendal, era la encargada de cuidar y supervisar a los «22 ángeles». Isabel era una enfermera gallega (La Coruña, 26 de febrero de 1773), que participó en la expedición cuidando de los veintidós niños de la Casa de Expósitos de La Coruña y de los veintiséis que fueron a Filipinas, durante los diez años que duró la expedición para llevar la vacuna de la viruela a los territorios españoles de ultramar.

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Es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la primera enfermera de la historia en misión internacional. Isabel Zendal Gómez dejó su puesto en el hospicio para hacerse cargo de los 22 niños que llevaron la vacuna. Balmis, desde Macao en 1806, escribiría sobre ella: “La mísera rectora, que con el excesivo trabajo y rigor de los diferentes climas que hemos recorrido perdió enteramente su salud, infatigable noche y día ha derramado todas las ternuras de la más sensible madre sobre los 26 angelitos que tiene a su cuidado, del mismo modo que lo hizo desde La Coruña y en todos los viajes y los ha asistido enteramente en sus continuadas enfermedades”.

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La vacuna debía ser llevada por niños que no hubieran pasado la viruela y se transmitía de uno a otro cada 9 o 10 días. Niños entre los que se encontraban su hijo Benito Vélez, de nueve años. La expedición llegó a Santa Cruz de Tenerife, donde pasaron un mes vacunando. La expedición salió de Canarias el 6 de enero de 1804 y llegó a Puerto Rico el 9 de febrero de 1804. El 7 de febrero de 1805 la expedición partió de Acapulco rumbo a Filipinas a bordo de la fragata Magallanes y llegaron a Manila el 15 de abril de 1805. El 14 de agosto de 1809 la expedición regresó a Acapulco. Isabel permaneció en Puebla con su hijo; ya no volvieron a España.

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Corbeta María Pita

Otros integrantes de la expedición fueron, además de Balmis, y José Salvany Lleopart como subdirector; dos ayudantes cirujanos, Manuel Julián Grajales, quien en 1805 obtuvo el grado de doctor en Medicina por la Universidad de Santiago de Chile, y Antonio Gutiérrez Robredo, propuesto por el director de la expedición por tratarse de su discípulo predilecto; dos practicantes, Francisco Pastor Balmis, sobrino del director y, según él, “muy instruido en la vacuna por haberla constantemente practicado a mi lado”, y Rafael Lozano Pérez. Hay que comentar que desde el 20 de marzo en Venezuela, la expedición se dividió: un grupo se dirigió a la América meridional con Salvany, que tras un inicial naufragio en la desembocadura del río Magdalena, enfermó de gravedad y quedó ciego del ojo izquierdo. La subexpedición dirigida por Balmis, compuesta por el resto de la tripulación inicial más seis niños de los solicitados a Vasconcelos, difundió la vacuna en las Antillas.

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Antonio Gutiérrez Robredo
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Para terminar, y respecto a Balmis, desde Acapulco se embarcó hacia Filipinas en 1806. Hizo escala en la isla de Santa Elena, en la costa oeste de África, desde donde fue introducida la vacuna en el continente, y llegó a España en donde fue nombrado inspector general de la Vacuna. urante la Guerra de la Independencia (1808-1814) tuvo que trasladarse a México y regresó en 1813. Al año siguiente fue designado cirujano de cámara de Fernando VII y pasó a pertenecer a la Junta Superior de Cirugía.

La expedición vacunó de forma directa a más de 250,000 personas.

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Omicron y la incertidumbre

RESUMEN de actualización a 10/12/2021 sobre #Omicron

Tecla del número uno

¿Cómo se está dispersando? Aquí podemos ver porcentajes de identificación proporcionados por @GISAID and https://covariants.org

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Datos epidemiológicos preliminares procedentes de Gauteng indican que #omicron podría tener un Rt de entre ~ 0,8 a > 2.

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Esta cuestión descansa en buena medida en el % de susceptibles que tengamos. Pero hay datos contradictorios (normal). En un escenario de 90% de inmunidad para variantes anteriores a #Omicron oscilaría entre un R0 de 3 a uno de 9. De momento son valores modelizados OJO.

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Datos UK muestran un aumento en los casos que podrían indicar importaciones y casos secundarios y no tanto transmisión comunitaria. Pero no es seguro. Los casos se concentran en áreas similares de Inglaterra hasta el momento https://covid19.sanger.ac.uk/lineages/raw

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La última actual. de @UKHSA muestra datos con aumento de riesgo de que la transmisibilidad sea mayor que #Delta y los @ECDC_EU estiman que será predominante en pocos meses en Europa. Recordar que esto se podría conseguir por >contagiosidad o > transmisibilidad.

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Tecla del número dos

Reinfecciones y escape vacunal. Datos iniciales apuntarían a menor protección por Inmunidad debida a infección pasada y mayor riesgo de reinfección y por tanto cierta capacidad de ‘escapar’ a la inmunidad natural. Por confirmar.

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Es importante antes de nada resaltar que las vacunas generan una respuesta inmunitaria POLICLONAL @alfwarrior lo explica aquí maravillosamente.

Es un asunto que no responde a un 2+2=4 como se viene demandando. Es más complejo que eso. Y es pronto aún para saberlo.

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Hay que hacer análisis de neutralización en convalescientes y en vacunados. Y comparar con no vacunados. En todo caso aún NO sabemos la relación entre títulos de Acs y nivel de protección. Probablemente se vean niveles inferiores con Omicron, lo que NO QUIERE DECIR que las vacunas sean ineficaces. De ahí a las personas, la diferencia no es pequeña En este estudio se habla de esto.

Ya hemos visto cómo con #Delta, a pesar del declive en nivel de ACs (esperable, mil veces dicho) las personas vacunadas conservan respuesta celular lista para responder ante nueva exposición. Por eso SIGUEN protegiendo bien contra enfermedad grave y muerte. Foto de @mugecevik

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Dicho esto, ya hay resultados preliminares donde se apunta que el nivel de ACs se reduce con #Omicron. Hay que esperar a ver datos completos y en personas pero es probable que cierta capacidad de escape haya. Ya pasó con #Delta.

En cualquier caso, la dosis adicional o ‘Boost’ parece una estrategia necesaria en varios grupos en el escenario con un virus mucho más transmisible #Omicron .El @ECDC_EU lo recomienda en >40 años.

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Si se ha superado la enfermedad y se está vacunado, o se está vacunado y se infecta de nuevo (‘inmunidad híbrida) la protección debería ser adecuada.

Tecla del número cuatro

¿Cuadros más leves? Parece que hay indicios, se dice, que los cuadros que presentan los infectados con #omicron son leves, y que no hay mortalidad asociada. A mi me parece que esto, a cualquiera que haya estudiado algo de Bioestadística, le suena a que hay que controlar muy bien los posibles factores confusores, y que esto, en un entorno real, no es fácil. Luego de nuevo, se impone la cautela. Una cosa es la percepción que tengamos y otra es tener un registro de datos clínicos, bien cumplimentado, recogido, validado, y analizado con una N suficiente. Ahí SI tendremos verdades en la mano (y casi siempre con algún sesgo).

Pero estos son datos preliminares a este respecto, de Gaetung (SA). Como decía, hay confusores. Fundamentalmente pts jóvenes considerados.

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Terminando por hoy, hay que esperar a datos sólidos y ver impacto de:

-Vacuna global (utopía?)

-Dosis refuerzo

-Monoclonales profilácticos (por confirmar efectividad con #Omicron )

-Antivirales como Paxlovid

Iremos actualizando

Gracias por leer

Edward Jenner y la curiosidad

El 17 de mayo de 1749, nacía en la localidad inglesa de Berkeley Edward Jenner. con 21 años, Edward inició sus estudios en el Hospital de San Jorge de Londres, donde fue discípulo del famoso cirujano y anatomista John Hunter.

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Cuando Jenner regresó a Berkeley, la epidemia de viruela que afectaba a la población ya había provocado numerosas muertes. Para finales del SVIII, 4000000 personas morían de viruela al año y un tercio de los supervivientes quedaban con ceguera a causa de la afectación corneal.

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El virus de la viruela pertenece a la familia Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae del género Orthopoxvirus. Foto de @microBIOblog

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Por entonces se sabía que los que sobrevivían a la enfermedad quedaban inmunizados, por lo que una medida preventiva común era infectar a personas sanas con material extraído de personas enfermas, conocido como variolización.

El 14 de mayo de 1796, Jenner decidió inocular a un niño de ocho años llamado James Phillips un poco de materia infectada que obtuvo de una persona que padecía la viruela bovina.

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El niño tuvo fiebre leve que desapareció en días. Meses más tarde, Jenner volvió a inocular a James Phillips, pero esta vez con viruela humana para comprobar si el niño desarrollaba la enfermedad. Los resultados le dieron la razón y el niño ni contrajo la enfermedad ni murió.

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Pero no todo eran éxitos. Muchas personas tras la ‘variolización’ fallecían y también trasmitían la enfermedad a otros. Así que Jenner se interesó por descubrir un método más seguro y mejor que ese para prevenir la viruela. Observó a ordeñadoras, mujeres encargadas de ordeñar a las vacas, que a menudo desarrollaban una enfermedad leve, denominada por entonces ‘viruela de las vacas’ y que durante los brotes de viruela, parecían no contraer la enfermedad humana.

En 1768, Jenner escuchó a una ordeñadora decir algo como: «Yo nunca tendré la viruela porque he tenido la viruela bovina, nunca tendré la cara marcado por la viruela» Por supuesto, sólo eran observaciones sin ningún aval científico, pero a Jenner le picó la curiosidad.

Él tenía la hipótesis de que la viruela de las vacas podría proteger de algún modo frente a la viruela humana. Y esa curiosidad llevó a Jenner a estudiar si esa hipótesis era cierta o no. En aquellos años, ya había gente que hacía contraste de hipótesis.

En este cuadro, una ordeñadora, Sarah Nelmes, se está vendando la mano de la que le acaban de extraer material de la viruela de las vacas. Jenner está administrándolo a James Phillips. Y lo hizo de nuevo 6 semanas después.

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Más allá de cuestiones éticas, impensables hoy día, tras aquella primera ‘vacunación’ el niño no contrajo la enfermedad. Con todo, Edward Jenner explicó este procedimiento en un escrito llamado «Investigación sobre las causas y los efectos de la vacuna de viruela «

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A pesar de que el experimento se realizó con 23 personas más obteniendo el mismo resultado exitoso, la Asociación Médica de Londres se opuso al tratamiento con el argumentando que con este método los pacientes podrían convertirse poco a poco en ganado vacuno.

Jenner llegó a inocular la vacuna a su propio hijo logrando los mismos buenos resultados.

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Jenner al final de su carrera prefirió regresar a Berkeley y llevar allí una vida tranquila. Recibió numerosas distinciones que le permitieron vivir holgadamente en su localidad natal, e incluso fue nombrado médico del rey Jorge IV en 1821.

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En 1967 la @opsoms inició campañas internacionales para erradicar la viruela utilizando vacunas con el virus bovino. En 1980, se certificó la erradicación de la viruela. Esta foto es la declaración oficial de dicho acontecimiento.

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Me ha llamado especialmente la atención, en el documento enlazado arriba, el último capítulo, 31, sobre lecciones aprendidas y beneficios. Allí se menciona a Edward Jenner, en un merecido y emocionante homenaje a su labor y descubrimiento.

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En España, el Dr. Balmis convenció a Carlos IV de la importancia de financiar el traslado de la vacuna a América en la la 1ª misión humanitaria de la historia, bautizada oficialmente como Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Pero lo contaremos en otro #epistorias.

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Medidas de mortalidad en epidemiología

Hoy les hablaré de #epidemiología. Y de mortalidad. Y de cómo medirla.

«Si puede usted medir aquello de lo que habla y puede expresarlo con un número, sabe algo del tema, pero si no puede medirlo, su conocimiento es escaso» William Thomson Kelvin (1824-1907).

William Thomson (Lord Kelvin) y la telegrafía submarina - Museo Postal y  Telegráfico

La mortalidad, aunque la mayoría no quiera hablar sobre ella (salvo que sea la de otro) es importante por varios motivos. Sin embargo, hoy hablaremos un poco (breve) sobre porqué es importante en #epidemiología y cómo podemos medirla.

1º, desde el punto de vista de la ocurrencia de la enfermedad, poder medir la mortalidad puede indicarnos diferencias entre las personas en su riesgo de morir, por ejemplo según dónde vivan o su edad. 2º, medir la mortalidad puede ayudarnos a hacernos una idea de la gravedad de una enfermedad y de si el tratamiento para ella se ha vuelto más efectivo con el tiempo o no.

Además, con el problema que a veces surge de una deficiente identificación o diagnóstico de enfermedades graves, y lo hemos visto con la #Covid_19 recientemente, las tasas de mortalidad pueden servir de sustitutos de las tasas de incidencia a la hora de monitorizar su evolución. Si queremos estudiar el riesgo de morir por alguna enfermedad, deberemos emplear tasa de mortalidad.

Pero, ¿cómo se expresa la mortalidad en términos cuantitativos?

Comentaremos 3 medidas básicas:

  1. Tasa de mortalidad: anual, por todas las causas o cruda. Como la población es dinámica, se toma como aproximación la población a mitad de año.
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Para que una tasa de mortalidad tenga sentido, toda la población representada en el denominador debe tener la ocasión de ‘entrar’ en el grupo presentado en el numerador. También podríamos calcularla en algún grupo concreto como por ejemplo en niños >12 años o de cierta ciudad.

Si aplicamos dicha medida a un grupo concreto, podríamos pasar a llamarla «Tasa específica», en el caso anterior, ‘Tasa específica de mortalidad por edad’. Importante, que al ser una ‘tasa’, el tiempo ha de considerarse, tanto en numerador como denominador.

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2. Tasa de letalidad: porcentaje de personas que mueren estando enfermas en un tiempo determinado tras la identificación o diagnóstico. Con el #COVID19 esto ha sido de locos.

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En este caso, idealmente consideraríamos en numerador la fecha de comienzo de enfermedad, pero todos sabemos ya que, a veces esto es difícil (véase enf. que evolucionan en asintomáticos, ¿se les ocurre alguna?) o en enf. crónicas que son diagnosticadas a posteriori.

En estos casos, se suele utilizar la fecha del diagnóstico como ‘apaño’ de la fecha de comienzo de la enfermedad PERO, ¿qué diferencia hay entonces entre tasa de mortalidad y letalidad?

En la 1ª, el denominador representa a TODA la población en riesgo de morir por esa enfermedad, incluyendo a los enfermos pero también a los NO enfermos. En la 2ª, el denominador está considerando a personas que SI están YA enfermas.

Por tanto la tasa de letalidad será una medida de la gravedad de esa enfermedad. Y además nos puede servir como medida de los beneficios de un nuevo tratamiento. Obviamente, si la tasa de letalidad se reduce, el tto. está siendo efectivo.

OJO

Lo ideal es que en la tasa de letalidad, el numerado considere nº muertes POR ESA ENFERMEDAD (sé lo que estáis pensado).

3. Mortalidad proporcional: No es una tasa. Es una medida de cuánto contribuye una enfermedad o causa concreta a la mortalidad global. Será por tanto el porcentaje de muertes totales que son ocasionadas por la enfermedad en estudio.

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Si por ejemplo observamos un cambio en la mortalidad proporcional por una enfermedad a lo largo del tiempo, este cambio podría no deberse a cambios en la mortalidad por dicha enf. sino a OTRAS enfermedades. Pensad en esto como una tarta. La tarta (mortalidad total en una población en un tiempo) tiene segmentos que son cada causa de muerte. Si la proporción de un segmento aumenta, necesariamente se produce un descenso en la proporción de otro.

Así que cuidado, porque aunque la mortalidad proporcional puede darnos una visión rápida de las principales causas de muerte, NO puede informar del riesgo de morir de cierta enfermedad. Para eso tenemos a la Tasa de mortalidad.

Como digo siempre, si han llegado hasta aquí, el mérito no es mío sino suyo. Gracias por leerme.

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Intervalos de confianza para Dummies

Hoy les hablaré de epidemiología. Y de confianza. Pero no de la que creen. O si. Y de cómo medirla.

Son tiempos simplistas. Todo tiende a simplificarse. No nos gusta la incertidumbre ni los grises. Demandamos dicotomías. Blanco o negro. Déjeme ud. de grises. NECESITO que sea o una cosa o la otra. Deme certezas, y démelas ahora. Es lo que hay. Y como casi nunca las damos, somos muy malos.

He pensado que igual conviene hablar un poco de confianza. En epidemiología se trata un poco de eso. Casi nada es seguro 100%. Se trabaja con la confianza. O con cómo de confiable es un resultado. Cuánto podemos fiarnos de eso de lo que hablamos. Prometo mensajes sencillos.

Hay un concepto clave en esto y que a menudo no se entiende bien o simplemente se ignora. Se llama intervalo de confianza. Y este pequeño hilo va de eso.

Antes una mini introducción sobre conceptos muy básicos.

Fijaos, a menudo leemos titulares, notas de prensa (muchas) e incluso estudios, en los que se habla de pacientes o personas que han sido estudiadas para investigar sobre algo en concreto. Sé que todos estáis pensando en las vacunas de la #covid19 ahora… Pero #notodoesCovid.

Pensad una cosa: si hay un estudio que concluye tal cosa, ese estudio ha considerado un número limitado de pacientes. Por ejemplo, en los trabajos sobre efectividad de las vacunas, estamos viendo que se incluyen (por suerte) miles y miles de pacientes ¿verdad?

Pero aún así, ¿creéis que son todos todos los que se podían incluir? NO. Y hay muchos motivos por los que esto no puede ser. Siempre voy a dejarme a alguien.

Otro ejemplo, si hago un estudio para ver de qué efecto tiene un determinado medicamento en la evolución de cierta enfermedad, ¿creéis que aun en el mejor de los casos voy a poder considerar a absolutamente todos los pacientes que tienen esa enfermedad? Obviamente NO.

Bien, pues a groso modo, todos los pts con esa determinada enfermedad, pero que por un motivo u otro, no están en mi estudio, serán la POBLACIÓN de estudio. Y aquellos que finalmente si han formato parte de mi estudio serán mi MUESTRA de estudio. Son personas ‘seleccionadas’ para participar o conformar mi estudio, que tiene el objetivo que sea.

¿Bien?

Y es en esas personas a las que yo tengo acceso y he incluido, en las que voy a medir o a estudiar características determinadas y que naturalmente varía entre ellas (variables) ¿si?

En esencia, en esto consiste la investigación. Al final, esas características han de ser resumidas, observadas de forma global, y finalmente tomadas para extraer unas conclusiones.

¿Qué problema tenemos entonces?

[Esto es simplificar mucho OJO, con fines divulgativos lo contamos así]

Pues que como hemos dicho antes, esas conclusiones, realmente están siendo enunciadas en base a los pacientes que yo he considerado en mi estudio. Pero claro, NO de TODOS los pacientes a los que podía haber tenido en cuenta.

Trabajar con muestras no tiene porqué ser un grave problema, pero hay que pagar un precio: el error de muestreo, un error que depende de la influencia del azar (por eso también se llama error aleatorio) y que en términos prácticos se traduce en la imprecisión de las estimaciones.

Aquí lo explicaba con más detalle

Cuanto más pequeña es la muestra, mayor es el posible error de muestreo, mayor es la posibilidad de que el azar explique el resultado, y, en consecuencia, mayor es la imprecisión.

Tsss, decepción… SPOILER: Aquí es donde los lumbreras que ahora se han montado al chiringuito negacionista manipulan cuando les interesa…

¿Qué se hace entonces? Fijaos, hay una cosa que se llama INTERVALO de CONFIANZA.

Antes, una pequeña puntualización.

Cuando estamos midiendo características de los pacientes o personas que estamos estudiando, podremos hacerlo con aquellas que están definidas numéricamente, por ejemplo, la edad de alguien, 30, 20, 87… años. Otras veces, estaremos midiendo cosas como el tener por ejemplo la tensión arterial alta. En este caso anotaríamos que SI la tiene (si es así) o que NO la tiene ¿se entiende? Es fácil. Son ‘variables’ de otro tipo, que nos cuentan cosas de esa persona, pero que no podemos registrar con un número, como la edad.

Pues bien, centrémonos en detalles o características de la gente que podemos cuantificar o comunicar con un número, por ejemplo la edad. Tenemos en epidemiología un concepto que se llama ‘parámetro’ y otro denominado ‘estadístico’. Tirando de nuestro ejemplo, el 1º hace alusión a la edad promedio de todos las personas que podríamos haber incluido en nuestro estudio (Friendly reminder: o ‘población de estudio’) y el 2º a la edad de las que SI hemos incluido (‘muestra de estudio’). Y hay otra cosa un poco compleja que se llama INFERENCIA, que son técnicas que nos permitirán estimar  el valor  de  un  parámetro  a  partir  del  valor  de  un  estadístico.

Esta  estimación puede  ser  puntual  o  bien  por  intervalo.  La  mejor  estimación  puntual  de un  parámetro  es  simplemente  el  valor  del  estadístico  correspondiente,  pero es  poco  informativa  porque  la  probabilidad  de  no  dar  con  el  valor  correcto es  muy  elevada, así que es por eso  que  se  acostumbra  a  dar  una  estimación  por intervalo,  en  el  que  se  espera  encontrar  el  valor  del  parámetro  con  una elevada  probabilidad.  Esta  estimación  recibe  el  nombre  de  estimación mediante  intervalos  de  confianza.

Pues bien,  la  estimación  por  intervalos  de  confianza  consiste  en  determinar  un posible  rango  de  valores  o  intervalo  (a;  b),  en  el  que,  con  una  determinada probabilidad,  sus  límites  contendrán  el  valor  del  parámetro  poblacional  que andamos  buscando. Para  cada  muestra  obtendremos  un  intervalo  distinto que,  para  el  X  %  de  ellas,  contendrá  el  verdadero  valor  del  parámetro.  A este  intervalo  se  le  denomina  intervalo  de  confianza.

Por último, a la  probabilidad  de  que  hayamos  acertado  al  decir  que  el  intervalo contiene  al  parámetro  se  la  denomina  nivel  de  confianza, y habitualmente se fija en un 95%. En otras palabras, El IC nos indica el intervalo de valores en el que se encontrará el valor del parámetro estimado en la población de la que deriva la muestra en la que se ha hecho el estudio, con un grado razonable de confianza.

De forma sencilla, si tuviéramos la oportunidad de realizar el mismo estudio 100 veces, del mismo modo, y calculáramos para cada uno de ellos el IC95%, tendríamos que 95 de ellos incluirían el valor poblacional y 5 no. O también, nos permite estimar entre qué valores está el valor inaccesible real de la población a partir del que podemos obtener de nuestra muestra, con una probabilidad de equivocarnos del 5%.

De forma general, cuanto más estrecho sea dicho intervalo, más precisa será la medida. Y un pequeño truco, si vamos a comparar una variable entre por ejemplo dos grupos distintos de pacientes, se calcula el IC y vemos que dicho intervalo incluye el valor 0 o nulo, NO FIAROS. El mero azar puede estar confundiendo ese resultado. No haría falta ni siquiera ver el valor p (SI, sé que alguno en este punto ya se está tirando de los pelos porque no he hablado de los dichosos valores p).

Apunte #COVID19: Esto es especialmente útil en estos días, donde hay tanto artículo circulando en el que se comparan cosas entre vacunados y no vacunados, un tratamiento frente a otro, etc. Fijaos en el IC. Si es muy amplio, desconfiad insensatos.

pD. OJO, he hecho muchas asunciones y omitido muchas cosas, porque se salen del fondo divulgativo del hilo. He puesto como ejemplo la edad, pero los IC se pueden calcular de otras medidas como proporciones, etc. Hay fórmulas para ello y programas. La idea no era esa.

Espero se haya entendido

Como siempre, si han llegado hasta aquí, el mérito no es mío sino suyo

Hasta otra

Fuentes:

https://www.elsevier.com/books/bioestadistica-amigable/martinez-gonzalez/978-84-9113-407-7

https://www.cdc.gov/eis/field-epi-manual/index.html

¿Contagian menos los vacunados para la COVID19?

Este artículo ha sido publicado en @The conversation

El pasado 6 de agosto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. emitieron una recomendación sobre el mantenimiento de mascarillas en interiores. Se basaban en un informe en el que se hablaba de que los vacunados tenían la misma carga viral en sus vías respiratorias altas que los no vacunados. Desde entonces, la polvareda que se ha levantado al respecto ha sido considerable. Algunos han aprovechado, en un alarde de imprudencia falaz e insensata, para asegurar que, si esto es así, la utilidad de vacunarse queda en entredicho.

El informe de la discordia

En el  informe del pasado 6 de agosto, la agencia americana mostraba un estudio realizado con datos del estado de Massachusetts, en el que se analizaban 469 personas positivas en covid-19 en dicho estado y en el que un 74 % correspondía a pacientes ya vacunados. El gráfico más polémico es el que se muestra abajo.

En él se observa que en el grupo de personas vacunadas se detecta la misma cantidad de virus en la garganta y vías altas que en aquellos no vacunados. Es decir, que tienen similares cantidades de ARN viral.

La conclusión más inmediata, y de la que se han hecho eco muchos medios, es que las personas vacunadas contagian igual que las no vacunadas. Esto no es exactamente así.

Carga viral y contagiosidad

Hasta el momento, las técnicas moleculares de detección de ARN del virus a través de la tecnología de RT-PCR y los test de detección de proteínas y antígenos virales son los principales métodos de detección del virus SARS-COV-2. Su principal objetivo es el diagnóstico de pacientes infectados. Ambos presentan limitaciones y ventajas según uso, frecuencia y estado del paciente, sintomático o asintomático.

En relación con la RT-PCR, varias son las publicaciones donde se muestra que el valor de Ct, o la carga viral relativa, a nivel individual, no puede predecir la transmisibilidad del virus.

Por otro lado, los test de antígenos presentarían como principal limitación el elevado porcentaje de falsos negativos (el cual podría ser incluso mayor frente a las variantes) de los mismos durante el periodo de incubación o estado presintomático del paciente infectado según datos recientes.

Una revisión reciente analiza si las técnicas de RT-PCR y los test de antígenos podrían predecir la infectividad del virus SARS-CoV-2. Su conclusión es que, por el momento, ninguna de estas técnicas por sí solas podrían predecir la capacidad de contagio del paciente. Por lo tanto, sería necesario establecer un contexto clínico asociado a los síntomas y el tiempo de evolución para informar sobre la interrupción del aislamiento en pacientes con covid-19.

Además, sería necesario desarrollar un método sensible y rápido para detectar la presencia de virus con el fin de identificar a las personas asintomáticas y presintomáticas, que pueden tener una carga viral baja pero que aún pueden ser infecciosas. Resultados preliminares esperanzadores han sido obtenidos a partir de técnicas moleculares utilizando muestras de saliva.

Vacunas intramusculares e intranasales

Las vacunas actuales, de administración intramuscular, actúan a nivel sistémico. Entrenan al organismo y lo dotan de instrucciones para que seamos capaces de generar defensas que nos protejan ante una posible y futura exposición al virus, una vez ya ha infectado a la persona y penetrado en el organismo. Son extraordinariamente efectivas para evitar que, aunque adquiramos el virus, este nos enferme; pero no están diseñadas para evitar que nos infectemos.

De otro mecanismo diferente son aquellas vacunas que se administran vía intranasal, como la que está desarrollando el CSIC. Estas actúan previniendo la infección en buena medida. Para ello, facilitan la expresión de cierto tipo concreto de anticuerpos, llamados IgA. Al administrar la vacuna por vía nasal, justo en la puerta de entrada del virus –la mucosa oral y respiratoria–, se generan esas IgA que neutralizan al patógeno justo antes de entrar al cuerpo. Esto previene la infección.

Esto no ocurre teóricamente con vacunas intramusculares porque actúan a otro nivel.

Nos vendrían muy bien vacunas que bloqueasen completamente la infección para que, una vez vacunados, tampoco fuéramos capaces de transmitirla o, dicho de otro modo, de ser contagiosos para otros. Esto, en mayor o menor medida (mucho menor probabilidad de que esto ocurra si estamos vacunados que si no lo estamos), sí que ocurre ahora. En China, la empresa CanSino ya tiene publicados los resultados del ensayo clínico de fase I de su vacuna aerosolizada de vector viral.

Pero no deberíamos subestimar las vacunas actuales. Ya tenemos datos preliminares de que incluso las intramusculares generan ese tipo de anticuerpos, las IgA, en saliva y mucosa oral, aunque sean más propios de las vacunas intranasales, más enfocadas a defendernos en la misma puerta de entrada del virus.

¿Es verdad que los vacunados pueden contagiar igual que los no vacunados?

A pesar de que inicialmente las vacunas que están disponibles actualmente no han sido diseñadas para prevenir la infección, ahora sabemos que todas tienen en cierta medida esa capacidad tras la pauta completa.

En un estudio realizado por el Instituto Pasteur recientemente, los investigadores han estimado que las personas no vacunadas tendrían un riesgo del orden de 12 veces superior de transmitir el virus que aquellos que sí se han vacunado.

En otro estudio, realizado en Estados Unidos con 204 sanitarios que atendían a pacientes en primera línea y que fueron positivos, las vacunas de ARNm fueron altamente efectivas en prevenir la infección por SARS-CoV-2. Solo se detectaron 5 casos en personas completamente vacunadas, quienes mostraron una menor carga viral, magnitud de los síntomas y duración de la enfermedad con respecto a los parcialmente vacunados o no vacunados.

En esta línea, un trabajo del Imperial College de Londres (Reino Unido), en una situación de variante delta mayoritaria, las personas completamente vacunadas tendrían una reducción del 50-60 % del riesgo de infección (incluso asintomática) frente a no vacunados.

Aquí en España, un estudio realizado entre personal sanitario y sociosanitario, las personas vacunadas mostraron una reducción del riesgo de infectarse de entre 80-90 %.

Asimismo, en Holanda, una investigación realizada para analizar la efectividad de la vacuna para evitar la transmisión entre vacunados y contactos cercanos del hogar concluyó que éstas mostraban un efectividad contra la transmisión de alrededor del 70 %.

Es decir, las personas vacunadas completamente son menos contagiosas que las que no se vacunan, y además, según datos compartidos hace unos días, todavía pendientes de revisión por pares, los vacunados eliminarían de su organismo el virus de forma mucho más rápida que los no vacunados. Esto incluso en presencia de la variante delta predominante.

En otras palabras, si se ha vacunado, va a ser bastante menos contagioso para otros que si no lo ha hecho. El virus se elimina de su cuerpo más rápido. Incluso si su infección es por delta.

¿Siguientes pasos?

A la vista de los resultados observados, parece claro que las vacunas actuales, a pesar de que no estaban pensadas para ello, son capaces de evitar en cierta medida la transmisión del virus entre personas vacunadas. Hay discrepancias en los datos, seguramente debidas a las diferencias entre las poblaciones en las que se estudia este punto, las variantes circulantes, la prevalencia de vacunación y otros factores.

Se desconocen los mecanismos concretos que ocasionan este hecho. Uno de ellos podría ser la presencia de IgA en saliva y mucosa oral tras la administración, aunque no podemos estar seguros. Faltan datos para asegurarlo.

En todo caso, que seamos capaces de disminuir la transmisión entre personas vacunadas nos va a ayudar a controlar de forma más rápida la pandemia, sin menoscabo del cumplimiento de otras medidas como el uso de mascarillas en interiores, ventilación y otras medidas no farmacológicas.

No olvidemos que las medidas que tomamos tienen un carácter aditivo, es decir, sus efectos se van sumando. A pesar de la extraordinaria utilidad de las vacunas como herramienta de control de la pandemia, el porcentaje global de vacunación aún debe subir más. No olvidemos que estamos en una etapa de la pandemia en la que la variante delta, mucho más transmisible y con una dominancia dirigida sobre todo por su diseminación desde asintomáticos y/o presintomáticos, nos obliga a estar vigilantes y proactivos. Si queremos acabar con esta pandemia, debemos proporcionar acceso a las vacunas a países y zonas sin esa posibilidad en la actualidad.

Una visión global. Sars-Cov2, vacunas, delta, inequidades y dosis extra

Para el que quiera dejo este recurso en formato pdf

El SARS-CoV-2 no es como el virus de la gripe, el campeón de la variabilidad. El virus causante de la covid-19 tiene una capacidad de mutación limitada. Y cuando surgen variantes nuevas, éstas han de ser viables. Concretamente, la variante Delta cuenta con dos mutaciones relevantes L452R, P618R. Es mayoritaria en Reino Unido, donde alcanza el 99% de prevalencia entre las variantes circulantes, y por supuesto en India, donde se identificó inicialmente en diciembre de 2020. Hoy es mayoritaria en muchos países y en nuestro país también.

Delta es más transmisible. Aunque se desconocen los mecanismos, es un hecho objetivable que, por lo que sabemos a día de hoy, esta variante es más transmisible que la Alpha (entre 40-60%) según datos de la agencia europea de control de enfermedades (eCDC). Según estimaciones, su Re se sitúa en torno 5-8. Es más transmisible que el linaje original pero menos que otros virus como el sarampión.

Además, ocasiona una carga viral en la persona infectada del orden de 1000 veces mayor que la variante anterior dominante, la Alfa, y un periodo de contagiosidad más prolongado.

¿Qué implicaciones tiene eso?

Para empezar, que la inmunidad de grupo no podrá alcanzarse con un 70% de la población vacunada.

Casi con toda seguridad, debido a varios factores, la inmunidad de grupo tal y como la conocemos en otras enfermedades infecciosas no pueda alcanzarse como tal y quizá debamos centrarnos en controlar funcionalmente la epidemia. Esta alta transmisibilidad (y por tanto con Re mayor), el hecho de que las vacunas disponibles no bloquean la transmisión por completo, que no sabemos con seguridad la duración de la inmunidad proporcionada por las vacunas y/o inmunidad natural, la disparidad en la distribución y administración de dichas vacunas, o la mayor interrelación social, serían los principales factores que influyen en este concepto. Pero ojo, no perdamos de vista que la inmunidad de grupo busca esencialmente proteger a los vulnerables y a los que no se pueden vacunar mediante la inmunización del resto, y esto, con estas vacunas si podemos conseguirlo.

No tenemos pruebas sólidas de que la enfermedad que causa esta variante del virus sea más grave ni que se relacione con mayor mortalidad. Aunque aún no contamos con datos sólidos, un estudio reciente que evaluó el riesgo de ingreso hospitalario en Escocia informó que la hospitalización es dos veces más probable en personas no vacunadas con Delta que en personas no vacunadas con Alfa.

¿Son útiles las vacunas que tenemos para Delta?

En lo relativo a la efectividad de las vacunas con esta variante, hay que decir que es buena con la pauta completa, aunque se ve disminuida un poco respecto a la original. Entiéndase bien esto. Las vacunas sirven para el propósito para el que fueron pensadas de forma adecuada. Esta variante NO ‘escapa’.

Si que se ha comprobado que una sola dosis es insuficiente. Según un estudio del PHE (Public Health England) reciente, la vacuna de Pfizer-BioNTech fue solo un 33% efectiva contra la enfermedad sintomática causada por la variante Delta tres semanas después de la primera dosis.

De hecho, hemos visto incluso que vacunas aún pendientes de autorización en Europa, como la de Novavax muestran una alta eficacia para variantes diferentes a la original y que hace unos meses eran miradas con mucha preocupación, como la sudafricana. Y datos recientes sugieren que espaciar en el tiempo las dosis de la vacuna de AZ podría ser una estrategia válida para aumentar la generación de anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2, incluyendo la variante Delta.

Por tanto, la prontitud con la que vacunemos al mayor número de personas, incluyendo los más jóvenes, es vital para evitar fallecimientos por la variante Delta y por cualquier otra, ya que las vacunas de las que disponemos, con pauta completa en el caso de aquellas de doble dosis, ofrecen una alta protección.

Por otro lado, vacunar reduce la circulación del virus. De hecho, datos recientes confirman que el hecho de no vacunarse duplica el riesgo de contagio dentro de los hogares. Y además, proporcionan una inmunidad que parece a día de hoy muy duradera en el tiempo, aunque aún no se puede saber con seguridad si será permanente.

Las vacunas actuales, administradas por vía intramuscular, no impiden que una persona vacunada pueda adquirir el virus y contagiar a otros, esto ocurre. Fueron diseñadas para prevenir la gravedad, hospitalización y la mortalidad. Pero la infección comienza cuando las personas inhalan o ingieren el virus por la nariz o la garganta. Y para atajar la infección en esa ‘puerta de entrada’ y bloquear teóricamente la transmisión por completo necesitaríamos vacunas intranasales, como algunas ya en marcha.

En todo caso, parece que con las intramusculares que ya tenemos, algunos anticuerpos si que parecen estar presentes en las secreciones nasales y la saliva, probablemente uno de los motivos por lo que estas vacunas disminuyen la probabilidad de infección. Porque efectivamente, hoy sabemos que estar completamente vacunado disminuye mucho la probabilidad de infectarse y que además, el virus se elimina de forma más veloz que en no vacunados. Pero como se ha dicho, las vacunas no evitan por completo que la persona se infecte, pero si se ha visto en varios estudios (https://t.co/eWg6YqDLYx?amp=1; https://t.co/IXmDkeOlWk?amp=1; https://t.co/fuX9TJpraH?amp=1; ) que se reduce mucho la probabilidad de que esto ocurra. Y no sólo eso, protege de una posible reinfección en personas que han superado la enfermedad.

Y lo más importante, con Delta, las vacunas siguen protegiendo muy bien de desarrollar una enfermedad grave y de morir.

¿Va a hacer Delta que tengamos que plantear una tercera dosis?

Por el momento no.

Parece poco probable que vaya a ser necesario para la población general, sobre todo después de salir a la luz algunos datos que hablan de una duración permanente de la inmunidad conferida. Aunque es pronto para afirmarlo.

En algunos grupos concretos de pacientes, por ejemplo, en las personas mayores (con deterioro gradual del sistema inmunológico provocado por el avance natural de la edad) o aquellos pacientes inmunodeprimidos, ya sea por tratamientos farmacológicos o por alguna enfermedad, descartar una posible tercera dosis parece aventurado todavía.

De hecho, hay bastantes datos ya que apuntan a que estas personas no responden de forma adecuada a la vacuna y que se beneficiarían de una tercera dosis.

Sabemos que estos pacientes están en una situación de mayor riesgo de contraer la COVID-19 así como de tener un peor pronóstico en caso de infectarse. A pesar de que puede que la respuesta a la vacuna esté disminuida en estos pacientes, podría protegerles en cierta medida de desarrollar una enfermedad grave, hecho muy relevante. Además, como sabemos que son seguras y que no ocasionan problemas, más razón para recomendarlas.

Por otro lado, se ha visto que, en ciertas ocasiones, en estos pacientes el virus puede permanecer replicándose un tiempo más prolongado de lo habitual, favoreciendo la aparición de variantes con más capacidad de escape a la inmunidad. Se ha descrito incluso un caso de un paciente con leucemia en el que el virus persistió en su organismo hasta 197 días después del diagnóstico, sin ocasionar síntomas, y desarrollando cambios mayores en su estructura.

¿Qué hacemos entonces?

  1. Necesitamos incentivar la vacunación más aún. En España estamos en la senda.

https://ourworldindata.org/covid-vaccinations#what-share-of-the-population-has-been-fully-vaccinated-against-covid-19

  • Necesitamos vigilar: Diagnosticar, secuenciar, rastrear, y aislar cuando sea necesario.
  • Necesitamos mantener precauciones aún un tiempo más. No creo que volvamos a marzo de 2020, estamos viendo la luz, pero aún hay que ser precavidos. Quizá usar mascarillas en interiores, incluso estando vacunados, sea sensato. Las vacunas disminuyen en buena medida la transmisión pero su verdadero potencial está en evitar enfermedad, hospitalización y muerte. Especial cuidado en inmunodeprimidos.

En un mundo globalizado e interconectado, con un virus que viaja con tanta facilidad entre personas, todo lo que no sea un abordaje global de la pandemia no conducirá a una solución de la situación. Esta ocasión nos obliga a ser humildes, a reconocer que aún estamos aprendiendo y a aprender de los errores. De poco sirve vacunar mucho en algunas zonas mientras en otras, países empobrecidos o de renta baja, apenas reciben unas dosis. Es la pandemia dentro de la pandemia.

¿Qué cambia la variante Delta del SarsCov2 en Salud Pública?

Delta es más transmisible, ya hemos hablado de ello

https://theconversation.com/la-variante-delta-del-sars-cov-2-alerta-pero-no-alarma-163530

Según estimaciones, su Re se sitúa en torno 5-8 (ESTIMACIÓN). Es más transmisible que el linaje original pero menos que otros virus como el sarampión.

¿Qué implicaciones tiene eso? Pues que la inmunidad de grupo no podrá alcanzarse con un 70% de la población vacunada.

Más aquí

No tenemos pruebas sólidas de que la enfermedad que causa esta variante del virus sea más grave ni que se relacione con mayor mortalidad.

La efectividad de las vacunas es buena con la pauta completa, aunque se ve disminuída un poco respecto a la original. Entiéndase bien esto. Las vacunas sirven IGUAL. NO ‘escapa’

¿Entonces?

Necesitamos incentivar la vacunación más aún En España estamos en la senda.

Necesitamos vigilar: Diagnosticar, secuenciar, rastrear, aislar.

Mantener mascarillas en interiores, incluso estando vacunados. Las vacunas disminuyen en buena medida la transmisión pero su verdadero potencial está en evitar enfermedad, hospitalización y muerte. Seamos precavidos. Especial cuidado inmunodeprimidos.

Va a hacer Delta que tengamos que plantear una tercera dosis? NO. Puede que haya que plantearla en inmunodeprimidos y otros grupos pero no por Delta. Y no en población general de momento.

Informe de @CDCgov sobre Delta (30/7/2021). Barnstable County, Massachusetts.

*Resumen* 90% Delta 469 infecciones, 346 (74%) entre completamente vacunados (16% J&J, 46% Pfizer, 38% Moderna).

Las cantidades de virus en la nariz/garganta de personas VACUNADAS parecen ser similares a las NO VACUNADAS. -4(1.2%) de los vacunados->atención hospitalaria. -2 con enfermedades previas -0 muertes

#VaccinesWork Como decíamos arriba: Mascarilla en interiores, incluso en vacunados.

Para que no se mal entienda el tuit anterior, una aclaración. Está de sobra demostrado que los vacunados transmiten menos que los no vacunados. Ese gráfico habla de valores CTs, que no se pueden relacionar con transmisibilidad.

Y para el que quiera, una explicación más detallada de lo que se dice arriba.

Interaccicones farmacológicas y COVID19

Esta entrada resume y comenta un artículo publicado por nuestro grupo de investigación de la UGC Farmacia del Hospital de Valme de @AGSSurSevilla en colaboración con Enf. Infecciosas y con cracks como @morilloverdugo@lola_cantudo@japineda_@EnriqueCM92@juan_jms@franciscolao96

Al inicio de la pandemia se usaban fármacos como HCQ, lopinavir/ritonavir, azitromicina, etc; Luego han resultado ser poco útiles.

En este trabajo hemos analizado si esos tratamientos produjeron interacciones con otros que el paciente recibía para sus patologías noCovid u otros que necesitara durante el ingreso y si hay algún factor que predisponga a su desarrollo.

Analizamos un total de 174 pts, con una mediana de edad de 67 años. Muy en la línea de los estudios de inicios de la epidemia, donde la plobación de edad avanzada era la más afectada. Casi la mitad hipertensos, que luego vimos que era factor de mal pronóstico para la #COVID19

Fijaos la prevalencia de uso de algunos fármacos usados. Casi en todos los pacientes (97.1%) se usó la HCQ, y en el 62.4% la combinación de lopinavir/ritonavir (terapia usada en VIH y que se pensaba podría servir la para el #SARSCoV2. Luego vimos que no.

Los estudios hasta el momento sobre tocilizumab o anakinra como inhibidores de interleucinas y por tanto útiles en la por entonces famosa cascada de citocinas, no eran muy concluyentes.

https://t.co/TVi4erHUPz?amp=1

https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(20)30164-8/fulltext

Al tener una muestra de pacientes con alto % de hipertensos, los pts seguían recibiendo su tratamiento, con ACEIs (23.4%) o «sartanes» ARBs (19.4%).

Apunte: Se consideraron interacciones «reales», entre fármacos para la Covid19 y otros que recibían durante la estancia en el hospital. Y también «potenciales», con medicamentos que el pte ya recibía en casa por otros motivos.

La herramienta para chequear interacciones que se usó fue la que facilita la Universidad de Liverpool. Se clasifican los fármacos por colores, (rojo, ambar, amarillo y verde, de + a – gravedad ).

Del total de 174 pts, en 152 (87.4%) se identificó algún tipo de interacción farmacológica. Es una proporción muy alta. Y más, del total de pacientes, el 82.8% (144) tuvieron al menos una interacción entre los medicamentos que tomaron para ‘tratar’ la COVID19 y su tto habitual. De forma individual, identificamos un total de 417 interacciones entre fármacos usados para tratar la #COVID19 durante la hospitalización y otros medicamentos que los pts recibían durante su estancia en el hospital.

Y otras 105 interacciones relacionadas con fármacos que los pts tomaban por sus enfermedades de base. Y ojo, del total de interacciones (417) 43.2% (180) asociadas al tratamiento con lopi/rito 52.9% (221) con hidroxicloroquina.

a principal consecuencia observada de estas interacciones fue el aumento del intervalo QT, en 232 de las 417 interacciones (55.6%), fundamentalmente debido a la HCQ, como ha sido documentado ya anteriormente.

En nuestro estudio, los fármacos más habituales asociados con DDI reales y potenciales fueron diuréticos, analgésicos, betabloqueantes, fármacos utilizados en diabetes y agentes antitrombóticos.

OJO: la combinación de fármacos con interacción clínicamente relvante y contraindicada fue la suma de metamizol+HCQ. En la medida de lo posible, y para evitar toxicidad hematológica esta combinación debería evitarse.

Los fármacos concomitantes con interacciones asociadas más frecuentemente son los mostrados en este gráfico radar, con mayoría de fármacos con efecto cardiovascular (45.6%).

Además, concretamente fueron L/r e HQC los más relacionados con interacciones clínicamente relevantes (49.5 y 34% respect.)

Además, indentificamos a variables de riesgo para el desarrollo de interacciones, el Charlson index OR 1.34 (IC 1.02–1.76) y el nº de fármacos prescritos durante el ingreso (OR 1.42, 95% IC 1.12–1.81). El modelo ajustado tenía un poder predictor moderado-alto (AUC 0.86).

En otras palabras, por cada fármaco prescrito la probabilidad de ocurrencia de interacción es 1.42 veces más probable.

EL diseño retrospectivo, el bajo N y no haber analizado la relación entre interacciones y resultado clínico son limitaciones a reconocer.

Resumiendo, la urgencia de los primeros momentos fue tremenda y se emplearon tratamientos que se creían eficaces (luego se vió que no lo eran). Hay que ser exquisitos con la seguridad de la farmacoterapia. Debe servirnos para estar alerta a estas cuestiones.