Edward Jenner y la curiosidad

El 17 de mayo de 1749, nacía en la localidad inglesa de Berkeley Edward Jenner. con 21 años, Edward inició sus estudios en el Hospital de San Jorge de Londres, donde fue discípulo del famoso cirujano y anatomista John Hunter.

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Cuando Jenner regresó a Berkeley, la epidemia de viruela que afectaba a la población ya había provocado numerosas muertes. Para finales del SVIII, 4000000 personas morían de viruela al año y un tercio de los supervivientes quedaban con ceguera a causa de la afectación corneal.

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El virus de la viruela pertenece a la familia Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae del género Orthopoxvirus. Foto de @microBIOblog

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Por entonces se sabía que los que sobrevivían a la enfermedad quedaban inmunizados, por lo que una medida preventiva común era infectar a personas sanas con material extraído de personas enfermas, conocido como variolización.

El 14 de mayo de 1796, Jenner decidió inocular a un niño de ocho años llamado James Phillips un poco de materia infectada que obtuvo de una persona que padecía la viruela bovina.

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El niño tuvo fiebre leve que desapareció en días. Meses más tarde, Jenner volvió a inocular a James Phillips, pero esta vez con viruela humana para comprobar si el niño desarrollaba la enfermedad. Los resultados le dieron la razón y el niño ni contrajo la enfermedad ni murió.

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Pero no todo eran éxitos. Muchas personas tras la ‘variolización’ fallecían y también trasmitían la enfermedad a otros. Así que Jenner se interesó por descubrir un método más seguro y mejor que ese para prevenir la viruela. Observó a ordeñadoras, mujeres encargadas de ordeñar a las vacas, que a menudo desarrollaban una enfermedad leve, denominada por entonces ‘viruela de las vacas’ y que durante los brotes de viruela, parecían no contraer la enfermedad humana.

En 1768, Jenner escuchó a una ordeñadora decir algo como: «Yo nunca tendré la viruela porque he tenido la viruela bovina, nunca tendré la cara marcado por la viruela» Por supuesto, sólo eran observaciones sin ningún aval científico, pero a Jenner le picó la curiosidad.

Él tenía la hipótesis de que la viruela de las vacas podría proteger de algún modo frente a la viruela humana. Y esa curiosidad llevó a Jenner a estudiar si esa hipótesis era cierta o no. En aquellos años, ya había gente que hacía contraste de hipótesis.

En este cuadro, una ordeñadora, Sarah Nelmes, se está vendando la mano de la que le acaban de extraer material de la viruela de las vacas. Jenner está administrándolo a James Phillips. Y lo hizo de nuevo 6 semanas después.

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Más allá de cuestiones éticas, impensables hoy día, tras aquella primera ‘vacunación’ el niño no contrajo la enfermedad. Con todo, Edward Jenner explicó este procedimiento en un escrito llamado «Investigación sobre las causas y los efectos de la vacuna de viruela «

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A pesar de que el experimento se realizó con 23 personas más obteniendo el mismo resultado exitoso, la Asociación Médica de Londres se opuso al tratamiento con el argumentando que con este método los pacientes podrían convertirse poco a poco en ganado vacuno.

Jenner llegó a inocular la vacuna a su propio hijo logrando los mismos buenos resultados.

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Jenner al final de su carrera prefirió regresar a Berkeley y llevar allí una vida tranquila. Recibió numerosas distinciones que le permitieron vivir holgadamente en su localidad natal, e incluso fue nombrado médico del rey Jorge IV en 1821.

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En 1967 la @opsoms inició campañas internacionales para erradicar la viruela utilizando vacunas con el virus bovino. En 1980, se certificó la erradicación de la viruela. Esta foto es la declaración oficial de dicho acontecimiento.

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Me ha llamado especialmente la atención, en el documento enlazado arriba, el último capítulo, 31, sobre lecciones aprendidas y beneficios. Allí se menciona a Edward Jenner, en un merecido y emocionante homenaje a su labor y descubrimiento.

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En España, el Dr. Balmis convenció a Carlos IV de la importancia de financiar el traslado de la vacuna a América en la la 1ª misión humanitaria de la historia, bautizada oficialmente como Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Pero lo contaremos en otro #epistorias.

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Medidas de mortalidad en epidemiología

Hoy les hablaré de #epidemiología. Y de mortalidad. Y de cómo medirla.

«Si puede usted medir aquello de lo que habla y puede expresarlo con un número, sabe algo del tema, pero si no puede medirlo, su conocimiento es escaso» William Thomson Kelvin (1824-1907).

William Thomson (Lord Kelvin) y la telegrafía submarina - Museo Postal y  Telegráfico

La mortalidad, aunque la mayoría no quiera hablar sobre ella (salvo que sea la de otro) es importante por varios motivos. Sin embargo, hoy hablaremos un poco (breve) sobre porqué es importante en #epidemiología y cómo podemos medirla.

1º, desde el punto de vista de la ocurrencia de la enfermedad, poder medir la mortalidad puede indicarnos diferencias entre las personas en su riesgo de morir, por ejemplo según dónde vivan o su edad. 2º, medir la mortalidad puede ayudarnos a hacernos una idea de la gravedad de una enfermedad y de si el tratamiento para ella se ha vuelto más efectivo con el tiempo o no.

Además, con el problema que a veces surge de una deficiente identificación o diagnóstico de enfermedades graves, y lo hemos visto con la #Covid_19 recientemente, las tasas de mortalidad pueden servir de sustitutos de las tasas de incidencia a la hora de monitorizar su evolución. Si queremos estudiar el riesgo de morir por alguna enfermedad, deberemos emplear tasa de mortalidad.

Pero, ¿cómo se expresa la mortalidad en términos cuantitativos?

Comentaremos 3 medidas básicas:

  1. Tasa de mortalidad: anual, por todas las causas o cruda. Como la población es dinámica, se toma como aproximación la población a mitad de año.
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Para que una tasa de mortalidad tenga sentido, toda la población representada en el denominador debe tener la ocasión de ‘entrar’ en el grupo presentado en el numerador. También podríamos calcularla en algún grupo concreto como por ejemplo en niños >12 años o de cierta ciudad.

Si aplicamos dicha medida a un grupo concreto, podríamos pasar a llamarla «Tasa específica», en el caso anterior, ‘Tasa específica de mortalidad por edad’. Importante, que al ser una ‘tasa’, el tiempo ha de considerarse, tanto en numerador como denominador.

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2. Tasa de letalidad: porcentaje de personas que mueren estando enfermas en un tiempo determinado tras la identificación o diagnóstico. Con el #COVID19 esto ha sido de locos.

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En este caso, idealmente consideraríamos en numerador la fecha de comienzo de enfermedad, pero todos sabemos ya que, a veces esto es difícil (véase enf. que evolucionan en asintomáticos, ¿se les ocurre alguna?) o en enf. crónicas que son diagnosticadas a posteriori.

En estos casos, se suele utilizar la fecha del diagnóstico como ‘apaño’ de la fecha de comienzo de la enfermedad PERO, ¿qué diferencia hay entonces entre tasa de mortalidad y letalidad?

En la 1ª, el denominador representa a TODA la población en riesgo de morir por esa enfermedad, incluyendo a los enfermos pero también a los NO enfermos. En la 2ª, el denominador está considerando a personas que SI están YA enfermas.

Por tanto la tasa de letalidad será una medida de la gravedad de esa enfermedad. Y además nos puede servir como medida de los beneficios de un nuevo tratamiento. Obviamente, si la tasa de letalidad se reduce, el tto. está siendo efectivo.

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Lo ideal es que en la tasa de letalidad, el numerado considere nº muertes POR ESA ENFERMEDAD (sé lo que estáis pensado).

3. Mortalidad proporcional: No es una tasa. Es una medida de cuánto contribuye una enfermedad o causa concreta a la mortalidad global. Será por tanto el porcentaje de muertes totales que son ocasionadas por la enfermedad en estudio.

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Si por ejemplo observamos un cambio en la mortalidad proporcional por una enfermedad a lo largo del tiempo, este cambio podría no deberse a cambios en la mortalidad por dicha enf. sino a OTRAS enfermedades. Pensad en esto como una tarta. La tarta (mortalidad total en una población en un tiempo) tiene segmentos que son cada causa de muerte. Si la proporción de un segmento aumenta, necesariamente se produce un descenso en la proporción de otro.

Así que cuidado, porque aunque la mortalidad proporcional puede darnos una visión rápida de las principales causas de muerte, NO puede informar del riesgo de morir de cierta enfermedad. Para eso tenemos a la Tasa de mortalidad.

Como digo siempre, si han llegado hasta aquí, el mérito no es mío sino suyo. Gracias por leerme.

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Las enfermedades transmisibles

Hoy les hablaré un poco sobre la epidemiología y control de las enfermedades trasmisibles,

Si les apetece, están en su casa

Primero, alguna definición claro (sé que es lo más rollo), pero breve. Enfermedad transmisible es la que precisa de un agente causal vivo, capaz de reproducirse y que provoca una respuesta en el organismo

OJO: no confundir trasmisible con infecciosa (hay procesos trasmisibles no infecciosos). También hay agentes trasmisibles que no generan enfermedad.

La mayoría de estas enfermedades han visto reducida su incidencia y mortalidad asociada por la obvia mejora en las condiciones higiénicas, estado nutricional, empleo de antibióticos y antiparasitarios o utilización de métodos de desinfección o desinsectación.

En general, las enfermedades trasmisibles pasan por 3 fases:

Incubación: tiempo que va desde la entrada del microorganismo y la aparición de los síntomas. Durante este periodo, el germen se multiplica y empieza a “conocer” al huésped pero aún no produce una respuesta visible clínicamente hablando. Aquí juega un importante papel el sistema inmunitario y su estado de competencia. Vamos, si está a tope o tiene algún problemilla.

Luego hay un periodo llamado prodrómico: aquí pueden aparecer algunos signos inespecíficos pero aún no se ha producido un ‘ataque’ a los órganos o células diana por parte del microorganismo. Más bien actúa en el sitio de entrada. Un buen símil sería el de unos ladrones que entran a robar una caja fuerte, pero lo único que han hecho aún, es forzar la puerta de entrada al banco

Al final, ya se instaura el proceso clínico: aparecen ya los síntomas y signos que permiten el diagnóstico, junto con los datos analíticos

¿Qué podemos decir del agente causal?

Clásicamente se han utilizado los criterios de Koch para definir la posible relación entre la enfermedad y su agente causal. Estos criterios serían los siguientes:

*El microorganismo debe encontrarse en todos los casos de enfermedad

*Se puede aislar y cultivar

*La enfermedad debe reproducirse al inocular el microoganismo cultivado en otra persona susceptible

*Debe observarse respuesta inmunológica

Hay por otro lado 4 características epidemiológicas del microorganismo causal, que debemos conocer, y que con la #COVID19 se han puesto muy de moda

Contagiosidad: es la capacidad que tiene el microorganismo para propagarse.

Aquí hablamos de tasa de contagiosidad o tasa de ataque=nº casos en un brote/población expuesta. Éstos son datos para el #sarsCov2

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2774102

https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(20)30014-4/fulltext

También existe el parámetro tasa de ataque secundario (más apropiado para medir contagiosidad)=nº total de casos secundarios/total de susceptibles-casos 1ºs

https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30471-0/fulltext

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0240205

Infectividad: es la capacidad de multiplicarse en los tejidos produciendo o no la enfermedad y depende del nº de microorganismos que ‘entran’ en el cuerpo. Así, la dosis infectante mínima es el nº mínimo de patógenos necesarios para producir in fección

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html

Patogenicidad: capacidad para producir enfermedad en los infectados siento la tasa de patogenicidad=nº infectados que enferman/nº total de infectados

https://www.bmj.com/content/371/bmj.m3862

https://link.springer.com/article/10.1007/s11356-021-13018-1

Virulencia: Es cuánto de patogénico o grave es el microorganismo causal, siendo aquí importante el parámetro tasa de letalidad =nº infectados que fallecen/nº total de infectados

https://ourworldindata.org/mortality-risk-covid

Finalmente, para ir terminando, vamos a describir cronológicamente qué tiene que pasar para que una enfermedad trasmisible “de la cara”

Hay varios eslabones en esta cadena epidemiológica. A saber:

Reservorio: puede tratarse de un ser animado o inerte, en el que el agente se reproduce durante un periodo + o – largo en el medio natural.

Para el #sarsCov2 por el momento se desconoce. En este artículo en la revista Science se investiga sobre el tema

https://science.sciencemag.org/content/372/6543/694.1

Fuente: es el ser animado o no donde pasa el agente etiológico al huésped o punto de origen del agente infeccioso hasta el huésped susceptible.

El hombre es el más frecuente, pero para que esto ocurra debe cumplirse que el microorganismo pueda salir del enfermo, y esto dependerá en gran medida de la puerta de entrada y de la localización del microorganismo.

Portador: Persona que está infectada pero que no presenta síntomas aunque si que puede transmitir a otros el agente etiológico. Se debe sobre todo a un equilibrio y tolerancia entre microorganismo y huésped por la presencia de competencia o inmunidad.

Mecanismos de transmisión: es la forma en la que el agente causal entra en contacto con el individuo susceptible o receptor. Depende de varios factores como la vía de eliminación, de la resistencia en el medio externo, de la puerta de entrada o del nº de microorganismos necesarios para producir la infección.

De forma general hablamos de transmisión directa cuando el contagio se produce desde la fuente de infección a la persona sana susceptible por una relación inmediata; por contacto directo sería por ejemplo la vía sexual (sífilis o gonorrea), por mucosas (herpes simple), trasplacentaria (toxoplasmosis), intraparto (candidiasis), arañazo o mordedura…

Luego está la vía aérea, la más común y como todo el mundo sabe ya, la que emplea el #SArsCov2

https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19-how-is-it-transmitted

La transmisión indirecta es la que se produce cuando hay separación de tiempo y espacio entre la fuente de infección y el individuo susceptible

https://www.cdc.gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section10.html

Huésped susceptible: se considera a la persona que está en condiciones de verse afectado por el agente causal de la enfermedad, y por tanto es lo opuesto a inmunidad. Depende de varios factores como la edad, el estado de inmunosupresión, las comorbilidades, etc.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2833-7