Una visión global. Sars-Cov2, vacunas, delta, inequidades y dosis extra

Para el que quiera dejo este recurso en formato pdf

El SARS-CoV-2 no es como el virus de la gripe, el campeón de la variabilidad. El virus causante de la covid-19 tiene una capacidad de mutación limitada. Y cuando surgen variantes nuevas, éstas han de ser viables. Concretamente, la variante Delta cuenta con dos mutaciones relevantes L452R, P618R. Es mayoritaria en Reino Unido, donde alcanza el 99% de prevalencia entre las variantes circulantes, y por supuesto en India, donde se identificó inicialmente en diciembre de 2020. Hoy es mayoritaria en muchos países y en nuestro país también.

Delta es más transmisible. Aunque se desconocen los mecanismos, es un hecho objetivable que, por lo que sabemos a día de hoy, esta variante es más transmisible que la Alpha (entre 40-60%) según datos de la agencia europea de control de enfermedades (eCDC). Según estimaciones, su Re se sitúa en torno 5-8. Es más transmisible que el linaje original pero menos que otros virus como el sarampión.

Además, ocasiona una carga viral en la persona infectada del orden de 1000 veces mayor que la variante anterior dominante, la Alfa, y un periodo de contagiosidad más prolongado.

¿Qué implicaciones tiene eso?

Para empezar, que la inmunidad de grupo no podrá alcanzarse con un 70% de la población vacunada.

Casi con toda seguridad, debido a varios factores, la inmunidad de grupo tal y como la conocemos en otras enfermedades infecciosas no pueda alcanzarse como tal y quizá debamos centrarnos en controlar funcionalmente la epidemia. Esta alta transmisibilidad (y por tanto con Re mayor), el hecho de que las vacunas disponibles no bloquean la transmisión por completo, que no sabemos con seguridad la duración de la inmunidad proporcionada por las vacunas y/o inmunidad natural, la disparidad en la distribución y administración de dichas vacunas, o la mayor interrelación social, serían los principales factores que influyen en este concepto. Pero ojo, no perdamos de vista que la inmunidad de grupo busca esencialmente proteger a los vulnerables y a los que no se pueden vacunar mediante la inmunización del resto, y esto, con estas vacunas si podemos conseguirlo.

No tenemos pruebas sólidas de que la enfermedad que causa esta variante del virus sea más grave ni que se relacione con mayor mortalidad. Aunque aún no contamos con datos sólidos, un estudio reciente que evaluó el riesgo de ingreso hospitalario en Escocia informó que la hospitalización es dos veces más probable en personas no vacunadas con Delta que en personas no vacunadas con Alfa.

¿Son útiles las vacunas que tenemos para Delta?

En lo relativo a la efectividad de las vacunas con esta variante, hay que decir que es buena con la pauta completa, aunque se ve disminuida un poco respecto a la original. Entiéndase bien esto. Las vacunas sirven para el propósito para el que fueron pensadas de forma adecuada. Esta variante NO ‘escapa’.

Si que se ha comprobado que una sola dosis es insuficiente. Según un estudio del PHE (Public Health England) reciente, la vacuna de Pfizer-BioNTech fue solo un 33% efectiva contra la enfermedad sintomática causada por la variante Delta tres semanas después de la primera dosis.

De hecho, hemos visto incluso que vacunas aún pendientes de autorización en Europa, como la de Novavax muestran una alta eficacia para variantes diferentes a la original y que hace unos meses eran miradas con mucha preocupación, como la sudafricana. Y datos recientes sugieren que espaciar en el tiempo las dosis de la vacuna de AZ podría ser una estrategia válida para aumentar la generación de anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2, incluyendo la variante Delta.

Por tanto, la prontitud con la que vacunemos al mayor número de personas, incluyendo los más jóvenes, es vital para evitar fallecimientos por la variante Delta y por cualquier otra, ya que las vacunas de las que disponemos, con pauta completa en el caso de aquellas de doble dosis, ofrecen una alta protección.

Por otro lado, vacunar reduce la circulación del virus. De hecho, datos recientes confirman que el hecho de no vacunarse duplica el riesgo de contagio dentro de los hogares. Y además, proporcionan una inmunidad que parece a día de hoy muy duradera en el tiempo, aunque aún no se puede saber con seguridad si será permanente.

Las vacunas actuales, administradas por vía intramuscular, no impiden que una persona vacunada pueda adquirir el virus y contagiar a otros, esto ocurre. Fueron diseñadas para prevenir la gravedad, hospitalización y la mortalidad. Pero la infección comienza cuando las personas inhalan o ingieren el virus por la nariz o la garganta. Y para atajar la infección en esa ‘puerta de entrada’ y bloquear teóricamente la transmisión por completo necesitaríamos vacunas intranasales, como algunas ya en marcha.

En todo caso, parece que con las intramusculares que ya tenemos, algunos anticuerpos si que parecen estar presentes en las secreciones nasales y la saliva, probablemente uno de los motivos por lo que estas vacunas disminuyen la probabilidad de infección. Porque efectivamente, hoy sabemos que estar completamente vacunado disminuye mucho la probabilidad de infectarse y que además, el virus se elimina de forma más veloz que en no vacunados. Pero como se ha dicho, las vacunas no evitan por completo que la persona se infecte, pero si se ha visto en varios estudios (https://t.co/eWg6YqDLYx?amp=1; https://t.co/IXmDkeOlWk?amp=1; https://t.co/fuX9TJpraH?amp=1; ) que se reduce mucho la probabilidad de que esto ocurra. Y no sólo eso, protege de una posible reinfección en personas que han superado la enfermedad.

Y lo más importante, con Delta, las vacunas siguen protegiendo muy bien de desarrollar una enfermedad grave y de morir.

¿Va a hacer Delta que tengamos que plantear una tercera dosis?

Por el momento no.

Parece poco probable que vaya a ser necesario para la población general, sobre todo después de salir a la luz algunos datos que hablan de una duración permanente de la inmunidad conferida. Aunque es pronto para afirmarlo.

En algunos grupos concretos de pacientes, por ejemplo, en las personas mayores (con deterioro gradual del sistema inmunológico provocado por el avance natural de la edad) o aquellos pacientes inmunodeprimidos, ya sea por tratamientos farmacológicos o por alguna enfermedad, descartar una posible tercera dosis parece aventurado todavía.

De hecho, hay bastantes datos ya que apuntan a que estas personas no responden de forma adecuada a la vacuna y que se beneficiarían de una tercera dosis.

Sabemos que estos pacientes están en una situación de mayor riesgo de contraer la COVID-19 así como de tener un peor pronóstico en caso de infectarse. A pesar de que puede que la respuesta a la vacuna esté disminuida en estos pacientes, podría protegerles en cierta medida de desarrollar una enfermedad grave, hecho muy relevante. Además, como sabemos que son seguras y que no ocasionan problemas, más razón para recomendarlas.

Por otro lado, se ha visto que, en ciertas ocasiones, en estos pacientes el virus puede permanecer replicándose un tiempo más prolongado de lo habitual, favoreciendo la aparición de variantes con más capacidad de escape a la inmunidad. Se ha descrito incluso un caso de un paciente con leucemia en el que el virus persistió en su organismo hasta 197 días después del diagnóstico, sin ocasionar síntomas, y desarrollando cambios mayores en su estructura.

¿Qué hacemos entonces?

  1. Necesitamos incentivar la vacunación más aún. En España estamos en la senda.

https://ourworldindata.org/covid-vaccinations#what-share-of-the-population-has-been-fully-vaccinated-against-covid-19

  • Necesitamos vigilar: Diagnosticar, secuenciar, rastrear, y aislar cuando sea necesario.
  • Necesitamos mantener precauciones aún un tiempo más. No creo que volvamos a marzo de 2020, estamos viendo la luz, pero aún hay que ser precavidos. Quizá usar mascarillas en interiores, incluso estando vacunados, sea sensato. Las vacunas disminuyen en buena medida la transmisión pero su verdadero potencial está en evitar enfermedad, hospitalización y muerte. Especial cuidado en inmunodeprimidos.

En un mundo globalizado e interconectado, con un virus que viaja con tanta facilidad entre personas, todo lo que no sea un abordaje global de la pandemia no conducirá a una solución de la situación. Esta ocasión nos obliga a ser humildes, a reconocer que aún estamos aprendiendo y a aprender de los errores. De poco sirve vacunar mucho en algunas zonas mientras en otras, países empobrecidos o de renta baja, apenas reciben unas dosis. Es la pandemia dentro de la pandemia.

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