Medidas de mortalidad en epidemiología

Hoy les hablaré de #epidemiología. Y de mortalidad. Y de cómo medirla.

«Si puede usted medir aquello de lo que habla y puede expresarlo con un número, sabe algo del tema, pero si no puede medirlo, su conocimiento es escaso» William Thomson Kelvin (1824-1907).

William Thomson (Lord Kelvin) y la telegrafía submarina - Museo Postal y  Telegráfico

La mortalidad, aunque la mayoría no quiera hablar sobre ella (salvo que sea la de otro) es importante por varios motivos. Sin embargo, hoy hablaremos un poco (breve) sobre porqué es importante en #epidemiología y cómo podemos medirla.

1º, desde el punto de vista de la ocurrencia de la enfermedad, poder medir la mortalidad puede indicarnos diferencias entre las personas en su riesgo de morir, por ejemplo según dónde vivan o su edad. 2º, medir la mortalidad puede ayudarnos a hacernos una idea de la gravedad de una enfermedad y de si el tratamiento para ella se ha vuelto más efectivo con el tiempo o no.

Además, con el problema que a veces surge de una deficiente identificación o diagnóstico de enfermedades graves, y lo hemos visto con la #Covid_19 recientemente, las tasas de mortalidad pueden servir de sustitutos de las tasas de incidencia a la hora de monitorizar su evolución. Si queremos estudiar el riesgo de morir por alguna enfermedad, deberemos emplear tasa de mortalidad.

Pero, ¿cómo se expresa la mortalidad en términos cuantitativos?

Comentaremos 3 medidas básicas:

  1. Tasa de mortalidad: anual, por todas las causas o cruda. Como la población es dinámica, se toma como aproximación la población a mitad de año.
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Para que una tasa de mortalidad tenga sentido, toda la población representada en el denominador debe tener la ocasión de ‘entrar’ en el grupo presentado en el numerador. También podríamos calcularla en algún grupo concreto como por ejemplo en niños >12 años o de cierta ciudad.

Si aplicamos dicha medida a un grupo concreto, podríamos pasar a llamarla «Tasa específica», en el caso anterior, ‘Tasa específica de mortalidad por edad’. Importante, que al ser una ‘tasa’, el tiempo ha de considerarse, tanto en numerador como denominador.

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2. Tasa de letalidad: porcentaje de personas que mueren estando enfermas en un tiempo determinado tras la identificación o diagnóstico. Con el #COVID19 esto ha sido de locos.

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En este caso, idealmente consideraríamos en numerador la fecha de comienzo de enfermedad, pero todos sabemos ya que, a veces esto es difícil (véase enf. que evolucionan en asintomáticos, ¿se les ocurre alguna?) o en enf. crónicas que son diagnosticadas a posteriori.

En estos casos, se suele utilizar la fecha del diagnóstico como ‘apaño’ de la fecha de comienzo de la enfermedad PERO, ¿qué diferencia hay entonces entre tasa de mortalidad y letalidad?

En la 1ª, el denominador representa a TODA la población en riesgo de morir por esa enfermedad, incluyendo a los enfermos pero también a los NO enfermos. En la 2ª, el denominador está considerando a personas que SI están YA enfermas.

Por tanto la tasa de letalidad será una medida de la gravedad de esa enfermedad. Y además nos puede servir como medida de los beneficios de un nuevo tratamiento. Obviamente, si la tasa de letalidad se reduce, el tto. está siendo efectivo.

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Lo ideal es que en la tasa de letalidad, el numerado considere nº muertes POR ESA ENFERMEDAD (sé lo que estáis pensado).

3. Mortalidad proporcional: No es una tasa. Es una medida de cuánto contribuye una enfermedad o causa concreta a la mortalidad global. Será por tanto el porcentaje de muertes totales que son ocasionadas por la enfermedad en estudio.

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Si por ejemplo observamos un cambio en la mortalidad proporcional por una enfermedad a lo largo del tiempo, este cambio podría no deberse a cambios en la mortalidad por dicha enf. sino a OTRAS enfermedades. Pensad en esto como una tarta. La tarta (mortalidad total en una población en un tiempo) tiene segmentos que son cada causa de muerte. Si la proporción de un segmento aumenta, necesariamente se produce un descenso en la proporción de otro.

Así que cuidado, porque aunque la mortalidad proporcional puede darnos una visión rápida de las principales causas de muerte, NO puede informar del riesgo de morir de cierta enfermedad. Para eso tenemos a la Tasa de mortalidad.

Como digo siempre, si han llegado hasta aquí, el mérito no es mío sino suyo. Gracias por leerme.

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¿Contagian menos los vacunados para la COVID19?

Este artículo ha sido publicado en @The conversation

El pasado 6 de agosto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. emitieron una recomendación sobre el mantenimiento de mascarillas en interiores. Se basaban en un informe en el que se hablaba de que los vacunados tenían la misma carga viral en sus vías respiratorias altas que los no vacunados. Desde entonces, la polvareda que se ha levantado al respecto ha sido considerable. Algunos han aprovechado, en un alarde de imprudencia falaz e insensata, para asegurar que, si esto es así, la utilidad de vacunarse queda en entredicho.

El informe de la discordia

En el  informe del pasado 6 de agosto, la agencia americana mostraba un estudio realizado con datos del estado de Massachusetts, en el que se analizaban 469 personas positivas en covid-19 en dicho estado y en el que un 74 % correspondía a pacientes ya vacunados. El gráfico más polémico es el que se muestra abajo.

En él se observa que en el grupo de personas vacunadas se detecta la misma cantidad de virus en la garganta y vías altas que en aquellos no vacunados. Es decir, que tienen similares cantidades de ARN viral.

La conclusión más inmediata, y de la que se han hecho eco muchos medios, es que las personas vacunadas contagian igual que las no vacunadas. Esto no es exactamente así.

Carga viral y contagiosidad

Hasta el momento, las técnicas moleculares de detección de ARN del virus a través de la tecnología de RT-PCR y los test de detección de proteínas y antígenos virales son los principales métodos de detección del virus SARS-COV-2. Su principal objetivo es el diagnóstico de pacientes infectados. Ambos presentan limitaciones y ventajas según uso, frecuencia y estado del paciente, sintomático o asintomático.

En relación con la RT-PCR, varias son las publicaciones donde se muestra que el valor de Ct, o la carga viral relativa, a nivel individual, no puede predecir la transmisibilidad del virus.

Por otro lado, los test de antígenos presentarían como principal limitación el elevado porcentaje de falsos negativos (el cual podría ser incluso mayor frente a las variantes) de los mismos durante el periodo de incubación o estado presintomático del paciente infectado según datos recientes.

Una revisión reciente analiza si las técnicas de RT-PCR y los test de antígenos podrían predecir la infectividad del virus SARS-CoV-2. Su conclusión es que, por el momento, ninguna de estas técnicas por sí solas podrían predecir la capacidad de contagio del paciente. Por lo tanto, sería necesario establecer un contexto clínico asociado a los síntomas y el tiempo de evolución para informar sobre la interrupción del aislamiento en pacientes con covid-19.

Además, sería necesario desarrollar un método sensible y rápido para detectar la presencia de virus con el fin de identificar a las personas asintomáticas y presintomáticas, que pueden tener una carga viral baja pero que aún pueden ser infecciosas. Resultados preliminares esperanzadores han sido obtenidos a partir de técnicas moleculares utilizando muestras de saliva.

Vacunas intramusculares e intranasales

Las vacunas actuales, de administración intramuscular, actúan a nivel sistémico. Entrenan al organismo y lo dotan de instrucciones para que seamos capaces de generar defensas que nos protejan ante una posible y futura exposición al virus, una vez ya ha infectado a la persona y penetrado en el organismo. Son extraordinariamente efectivas para evitar que, aunque adquiramos el virus, este nos enferme; pero no están diseñadas para evitar que nos infectemos.

De otro mecanismo diferente son aquellas vacunas que se administran vía intranasal, como la que está desarrollando el CSIC. Estas actúan previniendo la infección en buena medida. Para ello, facilitan la expresión de cierto tipo concreto de anticuerpos, llamados IgA. Al administrar la vacuna por vía nasal, justo en la puerta de entrada del virus –la mucosa oral y respiratoria–, se generan esas IgA que neutralizan al patógeno justo antes de entrar al cuerpo. Esto previene la infección.

Esto no ocurre teóricamente con vacunas intramusculares porque actúan a otro nivel.

Nos vendrían muy bien vacunas que bloqueasen completamente la infección para que, una vez vacunados, tampoco fuéramos capaces de transmitirla o, dicho de otro modo, de ser contagiosos para otros. Esto, en mayor o menor medida (mucho menor probabilidad de que esto ocurra si estamos vacunados que si no lo estamos), sí que ocurre ahora. En China, la empresa CanSino ya tiene publicados los resultados del ensayo clínico de fase I de su vacuna aerosolizada de vector viral.

Pero no deberíamos subestimar las vacunas actuales. Ya tenemos datos preliminares de que incluso las intramusculares generan ese tipo de anticuerpos, las IgA, en saliva y mucosa oral, aunque sean más propios de las vacunas intranasales, más enfocadas a defendernos en la misma puerta de entrada del virus.

¿Es verdad que los vacunados pueden contagiar igual que los no vacunados?

A pesar de que inicialmente las vacunas que están disponibles actualmente no han sido diseñadas para prevenir la infección, ahora sabemos que todas tienen en cierta medida esa capacidad tras la pauta completa.

En un estudio realizado por el Instituto Pasteur recientemente, los investigadores han estimado que las personas no vacunadas tendrían un riesgo del orden de 12 veces superior de transmitir el virus que aquellos que sí se han vacunado.

En otro estudio, realizado en Estados Unidos con 204 sanitarios que atendían a pacientes en primera línea y que fueron positivos, las vacunas de ARNm fueron altamente efectivas en prevenir la infección por SARS-CoV-2. Solo se detectaron 5 casos en personas completamente vacunadas, quienes mostraron una menor carga viral, magnitud de los síntomas y duración de la enfermedad con respecto a los parcialmente vacunados o no vacunados.

En esta línea, un trabajo del Imperial College de Londres (Reino Unido), en una situación de variante delta mayoritaria, las personas completamente vacunadas tendrían una reducción del 50-60 % del riesgo de infección (incluso asintomática) frente a no vacunados.

Aquí en España, un estudio realizado entre personal sanitario y sociosanitario, las personas vacunadas mostraron una reducción del riesgo de infectarse de entre 80-90 %.

Asimismo, en Holanda, una investigación realizada para analizar la efectividad de la vacuna para evitar la transmisión entre vacunados y contactos cercanos del hogar concluyó que éstas mostraban un efectividad contra la transmisión de alrededor del 70 %.

Es decir, las personas vacunadas completamente son menos contagiosas que las que no se vacunan, y además, según datos compartidos hace unos días, todavía pendientes de revisión por pares, los vacunados eliminarían de su organismo el virus de forma mucho más rápida que los no vacunados. Esto incluso en presencia de la variante delta predominante.

En otras palabras, si se ha vacunado, va a ser bastante menos contagioso para otros que si no lo ha hecho. El virus se elimina de su cuerpo más rápido. Incluso si su infección es por delta.

¿Siguientes pasos?

A la vista de los resultados observados, parece claro que las vacunas actuales, a pesar de que no estaban pensadas para ello, son capaces de evitar en cierta medida la transmisión del virus entre personas vacunadas. Hay discrepancias en los datos, seguramente debidas a las diferencias entre las poblaciones en las que se estudia este punto, las variantes circulantes, la prevalencia de vacunación y otros factores.

Se desconocen los mecanismos concretos que ocasionan este hecho. Uno de ellos podría ser la presencia de IgA en saliva y mucosa oral tras la administración, aunque no podemos estar seguros. Faltan datos para asegurarlo.

En todo caso, que seamos capaces de disminuir la transmisión entre personas vacunadas nos va a ayudar a controlar de forma más rápida la pandemia, sin menoscabo del cumplimiento de otras medidas como el uso de mascarillas en interiores, ventilación y otras medidas no farmacológicas.

No olvidemos que las medidas que tomamos tienen un carácter aditivo, es decir, sus efectos se van sumando. A pesar de la extraordinaria utilidad de las vacunas como herramienta de control de la pandemia, el porcentaje global de vacunación aún debe subir más. No olvidemos que estamos en una etapa de la pandemia en la que la variante delta, mucho más transmisible y con una dominancia dirigida sobre todo por su diseminación desde asintomáticos y/o presintomáticos, nos obliga a estar vigilantes y proactivos. Si queremos acabar con esta pandemia, debemos proporcionar acceso a las vacunas a países y zonas sin esa posibilidad en la actualidad.